ECOESTRES farmacológico con dobutamina papel del Strain Longitudinal por speckle tracking

El ecoestrés es  una de las  modalidades de  ecocardiografía transtoracica que es utilizada con mayor frecuencia  para el estudio de nuestros pacientes que presentan síntomas compatibles con enfermedad coronaria.

En esta oportunidad evaluaremos el ecoestres farmacológico con dobutamina. En primer lugar deberíamos hablar de sus indicaciones:

1. Diagnosticar enfermedad coronaria en pacientes con dolor precordial.
2. Determinación de la localización y severidad de isquemia miocárdica inducible.
3. Estratificación de riesgo post-infarto miocárdico.
4. Evaluación de viabilidad previa a la revascularización.
5. Como evaluación preoperatoria en determinados pacientes con síntomas equivalentes anginosos.
6. De forma breve como se observa en la cascada isquémica durante este examen las dosis de dobutamina aumentan progresivamente ocasionando alteración de motilidad parietal, luego se presentaran alteraciones electrocardiográficas y finalmente dolor precordial.
7. Es un método que tiene 30 años de experiencia de avances en la actualidad presenta el complemento de nuevas tecnologías como la deformación miocárdica (Strain longitudinal por speckle tracking) presenta ventajas y limitaciones, de las cuales hablaremos con este paciente ejemplo.

Utilización de modo M anatómico en 2 cámaras

Paciente de 56 años hipertenso, dislipemico , fumador, antecedente de infarto subendocardico hace 2 años en cara inferior va a angioplastia y se coloca un stent en coronaria derecha proximal, desde hace unas semanas refiere dolor precordial tipo puntada al esfuerzo

Se puede apreciar claramente la hipoquinesia del segmento basal de la cara inferior, tardoquinesia de la cara inferior segmento medio Normoquinesia de la cara inferior segmento apical.

MODO M anatómico segmentos basales

MODO M anatómico segmentos medios

MODO M anatómico segmentos medios

Modo M anatómico  2 cámaras con dosis baja de dobutamina

A dosis baja de dobutamina 10 gamas mejora la motilidad en la cara inferior basal y segmento medio.

Modo M anatómico con baja dosis segmentos basales

Modo M anatómico con baja dosis segmentos medios

Modo M anatómico con baja dosis segmentos medios

Modo M anatómico en  2 cámaras. Dosis de dobutamina 20 gamas con infradesnivel del segmento ST y dolor precordial

A dosis de 20 gamas durante la isquemia (infradesnivel del segmento ST y dolor precordial). No muestra deterioro en la motilidad de la  cara inferior en sus  segmentos basal, medio y  apical.

Sin embargo estos análisis en modo M anatómico presente ya en muchos equipos consumirían mucho tiempo en un procedimiento que ya de por si tiene 45 min a  más.

Modo M anatómico dosis de dobutamina  Segmentos basales

Modo M anatómico dosis de dobutamina  Segmentos medios

Modo M anatómico dosis de dobutamina  Segmentos apicales

IMÁGENES DE COMPARACIÓN  3 CÁMARAS APICAL EN REPOSO, DOSIS BAJA, MÁXIMA Y RECUPERACIÓN
Se puede observar  hipoquinesia de la cara posterior segmento basal en reposo, mejoría a dosis baja de dobutamina sin empeoramiento a dosis alta VIABILIDAD MIOCARDICA.

Strain Longitudinal en ECOESTRES  3 cámaras apical
Se evidencia en la cara posterior basal disminución con mejoría progresiva a dosis alta y en  recuperación VIABILIDAD MIOCARDICA.

Reposo

Dosis alta

Dosis baja

Recuperación

IMÁGENES DE COMPARACIÓN  4 CÁMARAS  EN REPOSO ,DOSIS BAJA , MÁXIMA Y RECUPERACIÓN
Se evidencia hipoquinesia en cara lateral basal y media que progresivamente empeora a dosis alta y recuperación como expresión de ISQUEMIA MIOCARDICA.

Strain longitudinal 4 cámaras
Se evidencia  en cara lateral en reposo disminución que progresivamente empeora a dosis alta y recuperación  sumándose contracción post sistólica (pico de strain posterior al cierre aórtico) como expresión de ISQUEMIA MIOCARDICA.

Reposo

Dosis alta

Dosis baja

Recuperación

IMÁGENES DE COMPARACIÓN  4 CÁMARAS  EN REPOSO, DOSIS BAJA, MÁXIMA Y RECUPERACIÓN
Se evidencia hipoquinesia de la cara inferior segmento basal y medio con mejoría progresiva a dosis baja, alta y recuperación como expresión VIABILIDAD MIOCARDICA

Strain longitudinal 2 cámaras
Se evidencian en cara inferior basal y media disminución con mejoría progresiva en dosis baja alta y recuperación como expresión de VIABILIDAD MIOCARDICA.

Evaluación de los bull eyes Strain Longitudinal global en reposo, baja dosis, dosis alta y recuperación.
Se observa mejoría en los territorios cara inferior y posterior  desde el reposo donde presenta disminución que progresivamente mejora   VIABILIDAD y en cara lateral progresivo deterioro así como en segmentos septales ISQUEMIA MIOCARDICA

Evaluación de los bull eyes de contracción post sistólica en reposo, dosis baja, dosis alta y recuperación
Está presente esta contracción postsistolica en los segmentos de la cara  inferior que progresivamente disminuye a dosis baja, alta y recuperación.
Está presente en cara lateral   aumenta progresivamente desde dosis máxima y recuperación (ISQUEMIA MIOCARDICA)

Strain Longitudinal por speckle tracking en ecoestres farmacológico

Ventajas, limitaciones y controversias

1. Si bien es cierto es un método que se aplica muy fácilmente y brinda una información rápida de entender y comparar sin consumir tiempo a la prueba y complementando perfectamente  el análisis de motilidad parietal tiene sus limitaciones debido a que el strain longitudinal evalúa principalmente las fibras subendocardicas que son las primeras en presentar alteración con la ISQUEMIA MIOCARDICA.

2. Se debería de tomar en cuenta no solo la disminución del Strain Longitudinal sino además la aparición de contracción postsistolica como signos de ISQUEMIA MIOCARDICA en la prueba.
3. Las limitaciones están en esta nueva tecnología en referencia a las frecuencias cardiacas altas alcanzadas en estas pruebas a dosis alta de dobutamina 150 *min, en el ejemplo nuestro paciente no supero o alcanzo esta frecuencia  muy similar a lo que ocurre con los informes de uso de esta tecnología en ecoestres farmacológico con vasodilatadores (dipiridamol) POR LO CUAL EL ANALISIS EN ESTE CASO ES  SENSIBLE Y ESPECIFICO.

4. Nuevos equipos y software brindan en la actualidad nuevos aportes (capacidad de poder evaluar strain longitudinal a más altas frecuencias) para el uso de esta nueva tecnología que como acaban de apreciar es  muy útil.